广州检验医学与体外诊断展览会国家六部委下令：检验科成严查重点！_业界资讯__新闻中心

检验被列入重点领域，

国家将制定问题清单

4月16日，国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合发布了《关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》，并公布了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》。

在《方案》的工作重点中明确了要聚焦虚假诊疗等欺诈骗保违法犯罪行为，并将检查、检验纳入到了整治重点领域之中。

（一）聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。（二）聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。

（三）聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。

值得我们关注的是，《方案》还在工作举措中提到，国家医保局将制定下发骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域问题清单。

2024年，临床检验还会是医保飞检重点吗？

在开展医保基金违法违规问题专项整治工作的同时，2024年的医保飞检工作也将很快开启，例如2023年的医保飞检工作就是从4月份起就开始有所部署的。

而在2023年，国家医保局、国家财政部、国家卫生健康委、国家中医药局4部门联合发布《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，并印发的《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》中明确，2023年选定医学影像检查、临床检验、康复三个领域作为检查重点。

那么进入2024年，临床检验会和此次整治工作一样，成为医保飞检工作的重点吗？

23年6月，国家医保局对2022年医保飞行检查结果进行了通报。通报显示，共48家被抽查的定点医疗机构均存在“重复收费、超标准收费、分解项目收费”的医保违规问题，其中还有39家存在“违反诊疗规范过度诊疗、过度检查”的问题。

而2022年5月国家医保局发布的《2021年度医保基金飞行检查情况公告》中，重复收费、超标准收费、分解项目收费现象，同样极为突出。其中，“过度检查、分解项目收费”等，都是检验医保违规的风险点。

2021年度医保基金飞行检查违规情况

虽然国家尚未公布2023年医保飞行检查结果，但在目前部分地区公布的检查结果中，检验科医保违规现象被通报的数量已经十分可观了。

从往年的规律来看，前一年医保飞行检查出的问题，极大可能会被作为第二年检查的重点目标。也就是说这些检验科可能存在的医保违规情况，在24年也极有可能成为医保飞检时关注的重点。

开展自查自纠，检验人如何“避坑”？

在此次发布的《工作方案》中还进行了详细的工作安排，根据安排可以了解到，自查自纠正是开始着手整治的第一步。制定问题清单的主要目的之一也正是为了帮助定点医药机构对标开展排查。

而检验领域被反复列入检查重点，足见国家对检验科医保违规现象的重视，以及检验科医保违规现象之多发。

诚然，大部分情况下，检验人所进行的检测都是“医生开什么，我们做什么”，但处罚并不会因此就对检验人网开一面。

同时，有不少检查检验领域会被认定为违规的情况，其实在临床上经常出现，也就被很多人认为是常规、正确的，但事实却并非如此。

因此，各位同行也需要对这些违法违规行为有所了解，才能做到合理规避，甚至是勇敢说“不”。对此，小编搜集了医疗机构检验检查项目中常见的医保违规现象供大家参考。待国家制定的问题清单出炉，我们就将有更加专业的指南可以进行对标了。

01重复检验

对同一检测内容在同一次标本送检中多次收费。如：部分医疗机构医嘱开立系统中的临床化学检验类项目存在“肝功能9项”和“心肌酶5项”2种常用组合，其中均包含“血清天门冬氨酸氨基转移酶测定”项目，这2种组合在一次送检标本中同时开具即属于违规行为。02过度检验

违反临床诊疗常规，对部分在开具时间层面有逻辑依赖关系的检验项目同时开具。

如：在临床免疫学检验中，对于乙肝病毒的检测，有“乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)”和“乙型肝炎DNA测定”2种检验项目。其中，“乙型肝炎DNA测定”依赖于“乙型肝炎病毒感染”的诊断前提，如果尚未确认“乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)”的结果为阳性，即尚未确认参保人是否为乙型肝炎病毒感染者，不应当直接开具“乙型肝炎DNA测定”。

03虚（多）记费用

医疗机构对实际未实施的诊疗项目、未使用的药品、耗材进行收费，或者收费数量超过实际开展、使用的数量，实际治疗数量与医嘱、收费不符，耗材使用数量与收费数量严重不符。04串换项目收费

医院B存在ABO血型鉴定、血清总胆红素等16项检验项目收费方法与实际检验方法不符等违规情况。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，当地医保部门对该机构作出如下处理：退回违规使用的医保基金15.06万元，并处罚款2.36万元。

05试剂与收费不符

在临床化学检验或临床免疫学检验中，针对同一种检验指标，不同的检测方法需要使用对应的特定检验试剂。若医疗机构内对应试剂的进销存与收费项目不符，即属于违规行为。

如某医疗机构，某个时间段内，临床化学检验项目干化学法收费较多，引起数据预警，执法人员实地检查检验科室时，发现该机构并无库存的干化学法检验试剂，且实际使用数量较少，实际操作为酶化学法检测，但收取的费用为干化学法。

06试剂与检验项目不符

医院A，在开展检验科室检验项目、医学影像检查项目时，存在医保报销的医嘱与检查数量不相符、与试剂购进不符、执业医师违规执业，检查报告单为非医师本人签名等违规行为。

当地医保局根据《2020年度A市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十七条第（六）项、第六十八条第（八）、（十一）项有关规定，责令A医院退回违规的报销费用306843.89元，并对该医院不予调增年度的总额控制指标；暂停该医院医保服务协议（住院报销业务）6个月；对该医院法定代表人、主要负责人进行约谈；对该医院违规情况进行全市通报批评。

07套餐式检验

对某一项或某几项有明确适应症的非“常规临床检验项目”，固定搭配“常规临床检验项目”同时开具。

如：“粪便常规”同时收取“粪寄生虫镜检”。其中“粪便常规”为临床一般检验，是普通人群健康体检的必查项目，而“粪寄生虫镜检”则适用于寄生虫感染等疾病的辅助诊断和治疗指导，不应作为常规项目。

08检验项目与适应症不符

开具与本次就诊病情无直接关联的检验项目。

如：对于“B型钠尿肽(BNP)测定”这一检验项目，B型钠尿肽是心肌细胞分泌的一种神经激素利钠肽，是临床上常用的、最稳定的心功能损伤标志物。若患者无心脏病、呼吸困难等相关诊断，却开具本项目，有极大的超适应症检验的可能性。

09超标准收费

违反医疗服务项目价格收费政策规定，超限定价格、改变计价单位收费等收费并进行医保结算的行为。

如：临床一般检验中“胸腹水常规检查”以次为计价单位，若以送检标本数量计算，每日计价超过1次，则高度疑似为超标准收费行为。

医院C存在超标准收取检验检查费、诊疗项目违规收费等行为，涉及违规费用37.57万元。当地医保部门根据《C省社会保险基金行政监督暂行办法》等有关规定，追回违规费用37.57万元，责令限期整改。若逾期未整改或整改后仍不合格，将另行处理。

10虚假检验报告

医院检验科人员在未开展相关项目检验的情况下，直接出具虚假检验报告单并收取相关检验费用，共骗取医保基金110.03万元。